Penyakit Lazim Pada Bayi dan Balita di Indonesia

BAB I

Pendahuluan

1.1       Latar Belakang Masalah

       Anak-anak sangat rentan terserang penyakit. Ini disebabkan oleh sistem imun di dalam tubuh anak yang memang belum terbangun dengan sempurna atau sedang dalam kondisi yang lemah. Sering kali para orang tua tidak tahu apa yang harus dilakukan kepada anak-anak mereka saat anak sedang sakit atau salah mengartikan gejala yang terjadi pada anak tersebut. Pada saat inilah peran orang tua akan pengetahuan terhadap penyakit-penyakit anak diperlukan untuk pencegahan awal.

      Bebarapa jenis penyakit yang sering menyerang anak adalah TBC, Diare Akut, Demam, Kejang Demam, Ispa, dan Demam Berdarah. Penyakit-penyakit tersebut apabila tidak di tangani dengan baik, tidak diperiksakan ke dokter dan orang tua tidak mempunyai pengetahuan yang cukup terhadap jenis-jenis penyakit tersebut bias menyababkan kematian.

       Kemajuan teknologi informasi sekarang ini juga mendukung berkembangnya teknologi di bidang kesehatan atau kedokteran. Dengan mendiagnosa dini suatu penyakit diharapkan penyakit yang dialami tidak bertambah parah. Pendeteksian suatu penyakit dengan komputer akan mempermudah tenaga medis atau orang tua untuk membantu menentukan keputusan yang harus diambil.

       Sistem pakar adalah suatu program komputer cerdas yang menggunakan knowledge (pengetahuan) dan prosedur inferensi untuk menyelesaikan masalah yang cukup sulit sehingga membutuhkan seorang ahli untuk menyelesaikannya (Feigenbaum, 1982). Sistem pakar sendiri mempunyai beberapa komponen yang diantaranya adalah basis pengetahuan. Basis pengetahuan mengandung pengetahuan untuk pemahaman, formulasi dan penyelesaian masalah.

       Pengetahuan (knowledge) dari pakar tentang penyakit-penyakit yang sering timbul pada anak-anak akan didata beserta gejala-gejalanya. Kemudian informasi yang telah didapat akan diformulasikan untuk memperoleh sebuah kesimpulan.

       Dalam melakukan diagnosa, seorang pakar terkadang mendasarkan pada data yang kurang lengkap atau data yang tidak pasti. Agar sistem pakar dapat melakukan penalaran sebagaimana seorang pakar meskipun data yang diperoleh kurang lengkap atau kurang pasti, dapat digunakan CF (Certainty Factor).

       Kebanyakan sistem pakar, untuk mendapatkan data yang tepat terhadap gejala yang ada (misalnya batuk), memerlukan nilai CF. Sementara hal ini sulit diperoleh mengingat pasien sendiri sulit memperkirakan berapa derajat ke-batuk-annya. Sehingga untuk mengetahui derajat kepercayaan pengguna terhadap gejala yang dialami, diperlukan pemakaian metode kuantifikasi pertanyaan. Yang dimaksud dengan kuantifikasi pertanyaan yaitu pemberian faktor kuantitas dan lama gejala yang dialami, setelah itu sistem akan menghitung nilai Certainty Factor nya dengan menggunakan derajat keanggotaan kuantitas dan gejala tersebut terhadap nilai dalam aturan.

1.2       Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya, maka dapat dirumuskan bahwa dibutuhkan suatu perangkat lunak atau aplikasi yang dapat membantu dalam mendiagnosa penyakit penyakit-penyakit yang terjadi pada anak. Dengan adanya aplikasi sistem pakar penanganan suatu penyakit pada anak akan dapat lebih efisien dalam hal waktu dan keakuratan. Sehingga dapat membuat suatu sistem pakar untuk mendiagnosa penyakit-penyakit pada balita dan memberikan saran terapi yang tepat.

1.3       Manfaat Pembahasan Masalah

1.      Dapat memberikan kemudahan bagi orang awam maupun paramedis untuk menangani penyakit yang diderita pada anak secara cepat dan tepat, serta orangtua yang bisa mendeteksi secara dini penyakit anaknya untuk dapat melakukan penanggulangan atas penyakit tersebut.

2.      Untuk memberikan alternatif kepada para pembangun sistem pakar bahwa metode yang digunakan dalam perancangan sistem pakar ini dapat memberikan solusi yang cukup akurat atas keluhan pasien.

Bab II

Pembahasan Masalah

2.1       Penyakit TBC

            a.    Definisi TBC

       Tuberkulosis atau TB (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling sering menyerang paru-paru walaupun pada sepertiga kasus menyerang organ tubuh lain dan ditularkan orang ke orang. Ini juga salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan. Tanpa terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun pertama pada lebih dari setengah kasus. Namun dibalik bahaya TB tersebut, seringkali banyak kasus pada anak dan dewasa sering terjadi underdiagnosis dan paling sering adalah overdiagnosis karena dalam menegakkan diagnosis tidak mudah. Overdiagnosis artinya tidak mengalami infeksi TB tetapi didiagniosis dan diobati sebagai TB. Bila diagnosis meragukan sebaiknya lakukan second opinion ke dokter anak lainnya atau ke dokter ahli paru anak.

       Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mikobakterium tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus ini terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus di dunia.  

       Indonesia berada dalam peringkat ketiga terburuk di dunia untuk jumlah penderita TB. Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140 ribu lainnya meninggal. Seratus tahun yang lalu, satu dari lima kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh tuberkulosis.

       Tuberkulosis masih merupakan penyakit infeksi saluran napas yang tersering di Indonesia. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosa dan ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan mempunyai dampak yang besar karena pasien Tuberkulosis akan menularkan penyakitnya pada lingkungan,sehingga jumlah penderita semakin bertambah.

       Pengobatan Tuberkulosis berlangsung cukup lama yaitu setidaknya 6 bulan pengobatan dan selanjutnya dievaluasi oleh dokter apakah perlu dilanjutkan atau berhenti, karena pengobatan yang cukup lama seringkali membuat pasien putus berobat atau menjalankan pengobatan secara tidak teratur, kedua hal ini ini fatal akibatnya yaitu pengobatan tidak berhasil dan kuman menjadi kebal disebut MDR ( multi drugs resistance ), kasus ini memerlukan biaya berlipat dan lebih sulit dalam pengobatannya sehingga diharapkan pasien disiplin dalam berobat setiap waktu demi pengentasan tuberkulosis di Indonesia

       Tanggal 24 Maret diperingati dunia sebagai “Hari TBC” oleh sebab pada 24 Maret 1882 di Berlin, Jerman, Robert Koch mempresentasikan hasil studi mengenai penyebab tuberkulosis yang ditemukannya.

            b.    Klasifikasi

·       Tuberkulosis paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologist

·       Tuberkulosis paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis

·       Tuberkulosis pada sistem saraf

·       Tuberkulosis pada organ-organ lainnya

·       Tuberkulosis millier

            c.     Patofisiologi

       Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. kompleks Mycobacterium tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu spesies Nocardia, Rhodococcus, Legionella micdadei, dan protozoa Isospora dan Cryptosporidium. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofaga.

       Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah  M.Tb berada, kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan  resolusi atau terjadi kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya .

            d.    Penularan

       Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.

       Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatitis B, Polio, DPT dan campak, jadwalnya ada di Jadwal imunisasi

e.    Diagnosis

       Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis Tb anak didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin.

       Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :

Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau :

·         Kontak erat (serumah) dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+)

·         Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari.

·         Terdapat gejala umum

Gejala-gejala yang harus dicurigai Tb

Gejala umum/tidak spesifik

·         Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.

·         Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

·         Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

·         Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

Gejala-gejala respiratorik :

·         batuk lama lebih dari 3 minggu

·         tanda cairan di dada, nyeri dada

Gejala gastrointestinal

·         diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare

·         benjolan/massa di abdomen

·         tanda-tanda cairan dalam abdomen

Gejala Spesifik

1.     Tb kulit/skrofuloderma

2.     Tb tulang dan sendi

·         Tulang punggung (spondilitis)             : gibbus

·         Tulang panggul (koksitis)                     : pincang

·         Tulang lutut                              : pincang dan/atau bengkak

·         Tulang kaki dan tangan

3.  Tb Otak dan Saraf

·         Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun

4.  Gejala mata : Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

·         Uji tuberculin (Mantoux) Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10 mm.

·         Reaksi cepat BCG Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi > 5  mm (dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

·         Foto Rontgen Paru : seringkali tidak khas Pembacaan sulit, hati-hati kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal.

·         Gambaran rontgen paru pada Tb dapat berupa : Milier, Atelektasis, Infiltrat , pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi (lobus), reaksi pleura dan/atau efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed lung. Diskongkruensi antara gambaran klinis dan gambaran radiologis, harus dicurigai Tb. Foto Rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral serta dibaca oleh ahlinya.

·         Pemeriksaan mikrobiologi : pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis)  dan kultur dari sputum (pada anak bilasan lambung karena sputum sulit didapat ).

·         Pemeriksaan serologi (ELISA, PAP, Mycodot, dll) masih memerlukan penelitian  lebih lanjut.

·         Pemeriksaan patologi anatomi.

·         Respon terhadap pengobatan OAT. Kalau dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis nyata, akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC.

f.     Tatalaksana

·         Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang cukup lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan.

·         Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk :

1.   TBC paru tidak berat   Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat anti tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z) selama 2 bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin (R)  selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR).

2.   TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal   Pada TBC berat (TBC milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga diberikan Streptomisin atau Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. Kalau ada kegagalan karena resistensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi, atau tambah dan ubah kombinasi OAT.

Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah :

·         Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan

1.      Dosis terapi               : 5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari

2.      Dosis profilaksis        : 5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari

3.      Dosis maksimum       : 300 mg/hari

·         Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan

1.    Dosis                          : 10-20 mg/kgBB/hari sekali sehari

2.    Dosis maksimum         : 600 mg/hari

·         Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan pertama

1.    Dosis                          : 25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari

2.    Dosis maksimum         : 2 gram/hari

·         Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama

1.    Dosis                           : 15-20 mg/kgBB/hari  diberikan sekali atau   

                                2 kali sehari

2.    Dosis maksimum          : 1250 mg/hari

·         Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama

1.    Dosis                             :  15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari

                                    intra muskular

2.    Dosis maksimum           : 1 gram/hari

·         Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus seperti : Tb milier, meningitis Tb, endobronkial Tb, pleuritis Tb,  perikarditis Tb, peritonitis Tb.

·         Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg BB/hari selama 1-2 bulan

PENGHENTIAN PENGOBATAN

·         Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik : batuk menghilang, klinis membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax membaik, penurunan LED

·         Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, kemungkinan :

1.      Kepatuhan minum obat yang kurang

2.      MDR (Multi Drug Resisten)

3.      Diagnosis bukan TBC

OBAT PENCEGAHAN DENGAN INH : 5-10 mg/kg BB/hari diberikan pada :

·         Profilaksis primer : anak yang kontak erat dengan penderita TB menular (BTA positip, tetapi belum terinfeksi).

·         Profilaksis sekunder : anak dengan infeksi TB yaitu tuberkulin positip dan klinis baik, dengan faktor resiko yang memungkinkan menjadi TB aktif.

1.       umur dibawah 5 tahun

2.      menderita penyakit infeksi (morbili, varicella)

3.      mendapat obat imunosupresif (sitostatik, steroid, dll)

4.      umur akil balik

5.      \kalau ada infeksi HIV

g.    Komplikasi

       Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama setelah infeksi terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen menjadi Tb milier atau meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3 tahun pertama, dan Tb ginjal dan kulit terbanyak setelah 5 tahun dari infeksi primer.

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK

Parameter		1	2	3
Kontak Tb	Tidak jelas	Laporan keluarga, BTA (-) atau tidak tahu	Kavitas (+), BTA tidak jelas	BTA (+)
Uji Tuberkulin	Negatif			Positif ( ≥ 10 mm atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)
Berat badan/keadaan gizi		BB/TB < 90% atau BB/U < 80%	Klinis gizi buruk atau BB/TB< 70%atau BB/U < 60%
Demam tanpa sebab jelas		≥ 2 minggu
Batuk		≥ 3 minggu
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal		≥ 1cm, jumlah >1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang		Ada pembengkakan
Foto Rontgen toraks	Normal/tidak jelas	Infiltrat Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental/ lobar atelektasis o   kalsifikasi + infiltrat o   pembesaran kelenjar + infiltrat

Catatan :

·         Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

·         Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis

·         Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

·         Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku

·         Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak

·         Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring Tb anak

·         Didiagnosis Tb jika skor ≥ 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

2.2       Diare Akut

a.    Definisi Diare Akut

Diare pada anak masih menjadi problem kesehatan sampai dengan saat ini. Dengan angka kematian yang masih tinggi terutama pada anak usia 1-4 tahun, menunjukkan bahwa diare memerlukan penanganan yang tepat dan memadai untuk mengatasinya. Diare dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa, tapi balita cenderung lebih rentan terserang penyakit ini. Umumnya, diare lebih sering ditemukan pada lingkungan yang kurang bersih dan populasi penduduk yang relatif padat. Karena, pada lingkungan seperti itu biasanya sumber air tidak bersih dan organisme yang terkandung dalam udara sekitar pun mengandung penyakit.

Berdasarkan data Riset Kesehatan (Riskesdas) tahun 2007, diare menempati urutan teratas sebagai penyebab kematian bayi dan balita. Insiden penyakit diare cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Tahun 2003 tercatat kejadian diare sebesar 374/1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000 penduduk. Di dunia, diare merupakan penyebab kematian paling umum pada balita dan menyebabkan kematian lebih dari 2,6 juta setiap tahunnya.

Hendaknya orang tua bersabar dan tetap tenang saat anaknya terkena diare, karena pada dasarnya diare merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri (self limiting disease). Yang dikhawatirkan dari diare adalah terjadinya dehidrasi. Segera bawa anak ke fasilitas pelayanan kesehatan atau ke dokter jika kondisinya tidak membaik dalam 3 hari atau buang air besar cair bertambah sering, muntah berulang-ulang, air kencingnya sedikit atau tidak ada, makan atau minum sangat sedikit, timbul demam dan BAB anak berdarah

Menurut WHO diare adalah buang air besar dengan frekuensi lebih sering (lebih dari tiga kali sehari) dan bentuk tinja lebih cair dari biasanya. Dikatakan diare akut bila berlangsung < dari 14 hari. Namun perlu diingat bahwa bayi baru lahir umumnya buang air besar sampai lebih dari sepuluh kali sehari dan frekuensinya akan berkurang seiring dengan bertambahnya usia bayi. Sehingga sebagai orangtua harus mengetahui apa yang normal buat bayi atau anak dari kebiasaan buang air besar mereka

b.    Penyebab Diare Pada Bayi dan Balita

Diare dapat disebabkan antara lain :

1.    Infeksi virus (tersering rotavirus)

2.    Bakteri

3.    Parasit

4.    Anak yang sedang menjalani terapi antibiotik

5.    Alergi susu formula

6.    Bayi diberi makanan yang tidak sesuai dengan umurnya

7.    Keracunan makanan

8.    Memakan makanan yang asam, pedas atau bersantan sekaligus secara

berlebihan

9.    Akibat infeksi dari penyakit lain seperti infeksi saluran kemih, campak dan

lain-lain

c.     Cara Penularan :

Diare dapat ditular melalui beberapa cara antara lain oleh :

1.      Makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi, baik yang sudah dicemari oleh serangga atau kontaminasi oleh tangan yang kotor.

2.      Anak bermain dengan mainan yang sudah terkontaminasi, apalagi pada bayi  sering memasukkan apapun kedalam mulutnya.

3.      Pengunaan sumber air yang sudah tercemar

4.      Tidak memasak air sampai mendidih

5.      Orang yang menyiapkan makanan anak tidak mencuci tangan dengan bersih setelah selesai buang air besar atau setelah membersihkan tinja anak yang terinfeksi, sehingga mengkontaminasi perabotan dan alat-alat yang dipegangnya.

6.      Pencucian peralatan makan dan minum menggunakan air yang tidak bersih

7.      Botol susu tidak di rebus terlebih dahulu sebelum digunakan

 

d.    Tanda-Tanda Dehidrasi

Saat diare, anak mengalami kehilangan cairan dan elektrolit melalui buang air besarnya. Bila kehilangan cairan dan elektrolit tersebut tidak mendapatkan penggantian, maka anak akan mengalami dehidrasi bisa ringan, sedang ataupun berat.

Pada bayi dan anak yang mengalami dehidrasi akan menunjukkan tanda-tanda di bawah ini :

1.      Dehidrasi ringan sampai sedang : anak rewel, gelisah, tampak kehausan, mata terlihat lebih cekung daripada biasanya, tes cubitan di kulit (turgor) kembalinya lambat

2.      Dehidrasi berat : anak tidak sadar, mata cekung, sangat lesu, lemah, tidak merasa haus, tes turgor kembalinya sangat lambat, air kencing sedikit bahkan sampai tidak kencing, anak menangis tapi tidak keluar air mata. Pada bayi usia < 12 bulan terlihat ubun-ubun kepala terlihat cekung.

Cara pemeriksaan turgor kulit adalah dengan menjepit atau mencubit kulit selama 30-60 detik kemudian dilepaskan. Bila turgor kulit masih baik, kulit akan cepat kembali ke keadaan semula. Bila turgor kulit tidak baik, maka kembalinya kulit akan lambat, kondisi tersebut menunjukkan bahwa anak mengalami dehidrasi.

 

e.     Penanganan :

Penanganan diare ditujukan untuk mengobati gejala yang ada, mencegah dan menanggulangi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit serta mencegah dan menanggulangi gangguan gizi. Jadi untuk melaksanakan terapi diare harus secara secara komprehensif, efisien dan efektif. Tindakan yang dapat dilakukan adalah :

1.      Memberikan makanan yang kaya gizi

2.      Makan lebih sering dengan porsi yang lebih sedikit

3.      Jangan makan atau minum terlalu cepat

4.      Berikan ASI atau susu formula lebih sering

5.      Berikan asupan zinc

6.      Berikan cairan yang mengandung elektrolit (oralit) setiap buang air besar (BAB). Bila tidak ada oralit dapat menggunakan air tajin atau kuah sayur. Pemberian cairan harus diberikan sedikit demi sedikit dengan frekuensi sesering mungkin

7.      Tidak minum minuman yang manis

8.      Bila anak disertai muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan dengan pemberian oralit sedikit demi sedikit

9.      Memberikan probiotik yang dapat dicampur dalam minuman ataupun makanan anak. Tujuan pemberian probiotik adalah memperbanyak kuman baik sehingga dapat mempersingkat lamanya diare

10.  Jangan berikan obat untuk menghentikan diare apapun kecuali obat dari dokter

11.  Segera bawa ke rumah sakit bila diare terus berlanjut dan anak terlihat semakin lemah

f.     Pencegahan Diare

Berikut beberapa tips yang dapat mencegah bayi dan anak terserang diare, antara lain :

1.      Memberikan ASI ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan

2.      Setelah bayi berusia 6 bulan beri tambahan makanan pedamping ASI secara bertahap dalam jumlah dan kelembutannya

3.      Biasakan mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir sebelum menyiapkan makanan untuk bayi dan anak serta setelah BAB

4.      Memasak air minum sampai mendidih

5.      Merebus botol susu sebelum dipakai

6.      Mencuci alat-alat makan dan minum dengan air bersih dan membilasnya dengan air matang

7.      Membiasakan buang sampah pada tempatnya

8.      Anak – anak jangan bermain di tempat yang kotor

9.      Biasakan anak mencuci tangan sebelum makan atau minum dan setelah menggunakan kamar mandi

10.  Tutup makanan atau minuman sehingga terhindar dari binatang

11.  Kenali jenis makanan yang dapat menimbulkan alergi terutama pada balita.

12.  Bersihkan alat bermain si kecil serta lingkungan rumah secara teratur

13.  Sajikan makanan yang dimasak atau di goreng. Jika belum diolah masukkan ke dalam kulkas, karena membiarkan makanan pada suhu kamar dapat mendorong pertumbuhan bakteri

14.  Pemberian vaksin rotavirus

2.3       Demam

a.    Definisi Demam

Definisi demam adalah keadaan suhu tubuh di atas suhu normal, yaitu suhu tubuh di atas 38º Celsius. Suhu tubuh adalah suhu visera, hati, otak, yang dapat diukur lewat oral, rektal, dan aksila.1,2,3 Cara pengukuran suhu menentukan tinggi rendahnya suhu tubuh. Pengukuran suhu melalui mulut dilakukan dengan mengambil suhu pada mulut (mengulum termometer dilakukan pada anak yang sudah kooperatif ), hasilnya hampir sama dengan suhu dubur, namun bisa lebih rendah bila frekuensi napas cepat. Pengukuran suhu melalui dubur (rektal) dilakukan pada anak di bawah 2 tahun. Termometer masuk ke dalam dubur sedalam 2-3 cm dan kedua pantat dikatupkan, pengukuran dilakukan selama 3 menit. Suhu yang terukur adalah suhu tubuh yang mendekati suhu yang sesungguhnya (core temperature). Dikatakan demam bila suhu di atas 380C. Pengukuran suhu melalui ketiak (axilar) hanya dapat dilakukan pada anak besar mempunyai daerah aksila cukup lebar, pada anak kecil ketiaknya sempit sehingga terpengaruh suhu luar. Pastikan puncak ujung termometer tepat pada tengah aksila dan pengukuran dilakukan selama 5 menit. Hasil pengukuran aksila akan lebih rendah 0,5-1,00C dibandingkan dengan hasil pengukuran melalui dubur. Pengukuran suhu dengan cara meraba kulit, daerah yang diraba adalah daerah yang pembuluh darahnya banyak seperti di daerah pipi, dahi, tengkuk. Meskipun cara ini kurang akurat (tergantung kondisi tangan ibu), namun perabaan ibu cukup bias dipercaya dan digunakan sebagai tanda demam pada program MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit ).

b.    Pengaturan Suhu Tubuh

Suhu adalah hasil produksi metabolisme tubuh yang diperlukan untuk kelancaran aliran darah dan menjaga agar reaksi kimia tubuh dapat berjalan baik (enzim hanya bekerja pada suhu tertentu). Sebagai makhluk yang homeotermik, anak selalu berusaha mengatur suhu tubuhnya. Suhu tubuh diatur oleh suatu mekanisme yang menyangkut susunan saraf, biokimia, dan hormonal. Hipotalamus menerima informasi suhu tubuh bagian dalam dari suhu darah yang masuk ke otak dan informasi suhu luar tubuh dari reseptor panas di kulit. Termostat dalam hipotalamus diatur pada set-point sekitar suhu 370C dengan rentang sekitar 10C, dan suhu dipertahankan dengan menjaga keseimbangan pembentukan atau pelepasan panas. Saraf eferen dari hipotalamus terdiri dari saraf somatik dan saraf autonom, sehingga hipotalamus dapat mengatur aktifitas otot, kelenjar keringat, peredaran darah, dan ventilasi paru. Hipotalamus posterior merupakan pusat pengatur yang bertugas meningkatkan produksi panas dan mengurangi pengeluaran panas. Bila suhu luar lebih rendah, pembentukan panas akan dilakukan dengan meningkatkan metabolisme, dengan mekanisme kontraksi otot / menggigil, pengeluaran panas akan dikurangi dengan vasokonstriksi pembuluh darah kulit dan pengurangan produksi keringat. Hipotalamus anterior merupakan pusat pengatur pengeluaran panas. Bila suhu di luar tubuh lebih tinggi maka pengeluaran panas ditingkatkan dengan cara vasodilatasi, evaporasi (berkeringat), radiasi (dipancarkan), kontak (bersinggungan/ kompres), aliran (dari daerah panas ke dingin), dan konveksi.2,3,4 Permukaan tubuh anak relatif lebih luas dibandingkan dewasa, sehingga proses penguapan dan radiasi sangat penting, terutama untuk daerah tropis.

c.    Penyebab Demam

Demam merupakan akibat kenaikan set point (oleh sebab infeksi) atau oleh adanya ketidakseimbangan antara produksi panas dan pengeluarannya. Demam pada infeksi terjadi akibat mikro organisme merangsang makrofag atau PMN membentuk PE (faktor pirogen endogenik) seperti IL-1, IL-6, TNF (tumuor necrosis factor), dan IFN (interferon). Zat ini bekerja pada hipotalamus dengan bantuan enzim cyclooxygenase pembentuk prostaglandin. Prostaglandin-lah yang meningkatkan set point hipotalamus. Pada keadaan lain, misalnya pada tumor, penyakit darah dan keganasaan, penyakit kolagen, penyakit metabolik, sumber pelepasan PE bukan dari PMN tapi dari tempat lain.1,2,3,4 Kemampuan anak untuk beraksi terhadap infeksi dengan timbulnya manifestasi klinis demam sangat tergantung pada umur. Semakin muda usia bayi, semakin kecil kemampuan untuk merubah set-point dan memproduksi panas. Bayi kecil sering terkena infeksi berat tanpa disertai dengan gejala demam.

d.    Patofisiologi Demam

Secara teoritis kenaikan suhu pada infeksi dinilai menguntungkan, oleh karena aliran darah makin cepat sehingga makanan dan oksigenasi makin lancar. Namun kalau suhu terlalu tinggi (di atas 38,5ºC) pasien mulai merasa tidak nyaman, aliran darah cepat, jumlah darah untuk mengaliri organ vital (otak, jantung, paru) bertambah, sehingga volume darah ke ekstremitas dikurangi, akibatnya ujung kaki/tangan teraba dingin. Demam yang tinggi memacu metabolisme yang sangat cepat, jantung dipompa lebih kuat dan cepat, frekuensi napas lebih cepat. Dehidrasi terjadi akibat penguapan kulit dan paru dan disertai dengan ketidakseimbangan elektrolit, yang mendorong suhu makin tinggi. Kerusakan jaringan akan terjadi bila suhu tubuh lebih tinggi dari 410C, terutama pada jaringan otak dan otot yang bersifat permanen. Kerusakan tersebut dapat menyebabkan kerusakan batang otak, terjadinya kejang, koma sampai kelumpuhan. Kerusakan otot yang terjadi berupa rabdomiolisis dengan akibat terjadinya mioglobinemia.3,4,7

e.    Klasifikasi Demam untuk Menentukan Tindakan

Demam dapat merupakan satu-satunya gejala yang ada pada pasien infeksi. Panas dapat dibentuk secara berlebihan pada hipertiroid, intoksikasi aspirin atau adanya gangguan pengeluaran panas, misalnya heatstroke. Klasifikasi dilakukan berdasar pada tingkat kegawatan pasien, etiologi demam, dan umur.5,6,8,9,10 Klasifikasi berdasarkan umur pasien dibagi menjadi kelompok umur kurang dari 2 bulan, 3-36 bulan dan lebih dari 36 bulan. Pasien berumur kurang dari 2 bulan, dengan atau tanpa tanda SBI (serious bacterial infection). Infeksi seringkali terjadi tanpa disertai demam. Pasien demam harus dinilai apakah juga menunjukkan gejala yang berat.11 Menurut Yale Acute Illness Observation Scale atau Rochester Criteria, yang menilai adakah infeksi yang menyebabkan kegawatan. Pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) dapat merupakan petunjuk untuk perlunya perawatan dan pemberian antibiotik empirik. Klasifikasi berdasarkan lama demam pada anak, dibagi menjadi:

1.  Demam kurang 7 hari (demam pendek) dengan tanda lokal yang jelas, diagnosis etiologik dapat ditegakkan secara anamnestik, pemeriksaan fisis, dengan atau tanpa bantuan laboratorium, misalnya tonsilitis akut.

2.  Demam lebih dari 7 hari, tanpa tanda lokal, diagnosis etiologik tidak dapat ditegakkan dengan amannesis, pemeriksaan fisis, namun dapat ditelusuri dengan tes laboratorium, misalnya demam tifoid.

3.  Demam yang tidak diketahui penyebabnya, sebagian terbesar adalah sindrom virus. Di  samping  klasifikasi tersebut di atas, masih ada klasifikasi lain yaitu klasifikasi kombinasi yang menggunakan tanda kegawatan dan umur sebagai entry, dilanjutkan dengan tanda klinis, lama demam dan daerah paparan sebagai kriteria penyebab, seperti terlihat pada algoritme di bawah ini.

f.     Pendekatan Tatalaksana

Pada tahap tertentu demam dapat menguntungkan pasien dalam arti dapat meningkatkan fagositas dan menurunkan viabilitas kuman, meskipun penelitian yang ada belum mendukung manfaat klinisnya. Namun kecemasan orang tua dan keraguan dokter mendorong tindakan menurunkan demam, meskipun tindakan itu dapat mengaburkan gejala dan obat yang dipakai belum tentu aman dari risiko sindrom Reye, intoksikasi salisilat, dan gangguan hati. Penurunan demam harus sesuai dengan klasifikasi penyebabnya, apakah perlu menurunkan set-point atau dengan cara lain. Tata laksana anak dengan demam terdiri dari tatalaksana fisis, dan pengobatan baik simtomatik maupun etiologik.

g.    Tindakan Umum Penurunan Demam secara Simtomatik

Diusahakan agar anak tidur atau istirahat agar metabolismenya menurun. Cukupi cairan agar kadar elektrolit tidak meningkat saat evaporasi terjadi. Aliran udara yang baik misalnya dengan kipas, memaksa tubuh berkeringat, mengalirkan hawa panas ke tempat lain sehingga demam turun. Jangan menggunakan aliran yang terlalu kuat, karena suhu kulit dapat turun mendadak. Ventilasi / regulasi aliran udara penting di daerah tropik. Buka pakaian/selimut yang tebal agar terjadi radiasi dan evaporasi. Lebarkan pembuluh darah perifer dengan cara menyeka kulit dengan air hangat (tepid-sponging). Mendinginkan dengan air es atau alkohol kurang bermanfaat (justru terjadi vasokonstriksi pembuluh darah), sehingga panas sulit disalurkan baik lewat mekanisme evaporasi maupun radiasi. Pada hipertermi, pendinginan permukaan kulit (surfacecooling) dapat membantu. Tindakan simtomatik yang lain ialah dengan pemberian obat demam. Cara kerja obat demam adalah dengan menurunkan set-point di otak dan membuat pembuluh darah kulit melebar sehingga pengeluaran panas ditingkatkan. Obat yang sederhana adalah asam salisilat dan derivatnya. Rentang daya kerja obat ini cukup panjang, aman untuk dikonsumsi umum. Beberapa golongan antipiretik murni, dapat menurunkan suhu bila anak demam namun tidak menyebabkan hipotermi bila tidak ada demam, seperti: asetaminofen, asetosal, ibuprofen. Obat lain adalah obat yang bersifat antipiretik pada dosis rendah dan menimbulkan hipotermi pada dosis tinggi seperti metamizol dan obat yang dapat menekan pusat suhu secara langsung (chlorpromazine), mengurangi menggigil namun dapat menyebabkan hipotermi dan hipotensi.3,4,8,1

 

h.    Tatalaksana Demam yang Disebabkan Penyakit Infeksi

Pengobatan dilakukan sesuai dengan klasifikasi etiologik. Kesukaran yang dihadapi adalah pola penyakit yang berbeda baik dari aspek geografik maupun umur pasien. Bagan di atas tidak dapat diterapkan begitu saja pada daerah endemik malaria atau daerah endemik demam berdarah. Sekali lagi sifat paparan, letak geografik sangat mempengaruhi etiologi demam pada anak. Pemberian antibiotic pertama dan hospitalisasi sangat juga dipengaruhi oleh fasilitas sarana perawatan dan pemeriksaan penunjang. Setiap rumah sakit seharusnya mempunyai pedoman diagnosis dan terapi tersendiri, tergantung pada pola epidemiologik penyakit tersebut. Pada penelitian MTBS tahun 1998, di Indonesia etiologi demam pada anak sebagian besar (lebih dari 80%) adalah infeksi.13,14

i.     Tatalaksana Demam Menurut Umur

Tatalaksana demam pada bayi kecil telah mengalami perubahan yang cukup signifikan. Pada kelompok bayi dengan usia kurang 2 bulan, pendekatan yang umum dilakukan ialah hospitalisasi untuk mendapatkan pengobatan antimikrobial empirik. Pada tahun 1993, para ahli infeksi, gawat darurat dan kesehatan anak sepakat melakukan pendekatan lebih konservatif dengan cara rawat jalan untuk kasus-kasus ini, bila risiko terhadap SBI rendah. Salah satu pendekatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi perawatan adalah dengan menggunakan penyaring: Yale Acute Illness Observation Scale atau criteria Rochester. Pada kelompok ini bila hasil laboratorium menunjukkan adanya tanda infeksi (leukosit darah <5.000 atau >15.000, hitung neutrofil darah>1500, leukosit urin di atas 10/lpb, leukosit tinja >5/lpb), anak segera masuk RS dan langsung mendapatkan pengobatan antimikrobial secara empirik. Pada kelompok yang tidak memenuhi kriteria ini, maka ada 2 pilihan yaitu:

1.    melakukan kultur urin, kultur darah, kultur cairan serebro spinalis, diberikan ceftriaxon dan diminta kontrol kembali setelah 24 jam.

2.    melakukan kultur urin dan observasi dulu. Pada anak dengan usia kurang dari 28 hari, pendekatan sebaiknya lebih agresif dengan langsung memasukan ke RS untuk mendapatkan terapi antimicrobial secara empirik. Pada kelompok usia 3- 36 bulan, risiko adanya bakteriemia pada anak dengan demam sekitar 3-11%. Bakteriemia tidak terjadi pada kelompok ini bila: leukosit <15.000 dengan suhu >390C, sedang kemungkinan bakteriemia akan 5 kali lipat bila lekosit >15.000. Pada kelompok belakangan ini langsung dilakukan kultur darah dan pemberian ceftriaxon. Pada kelompok anak di atas 36 bulan, pengobatan bisa dilakukan secara etiologik, dengan memperhatikan adanya kegawatan.

 Pada akhirnya apapun yang dianjurkan akan tetap menimbulkan perdebatan. Tidak ada satu standard yang harus ditaati untuk dijadikan pegangan. Semua tindakan tetap harus dilakukan berdasarkan pada anamnesis yang tajam dan terarah, dan pemeriksaan fisis yang teliti. Kecenderungan dokter untuk bertindak, sangat dipengaruhi oleh pengalaman yang mereka dapat dan keluasan pengetahuan yang dimiliki. Pilihan antara melakukan tes atau tidak, melakukan pemberian antibiotik atau observasi, sangat tergantung pada pendirian dan kepribadian dokter.

•  Anak yang tampak toksik harus segera mendapat tindakan yang segera

•  Semakin muda, semakin tinggi ketidak tentuan klinisnya

• Anak yang tidak tampak toksik dapat menyulitkan, karenanya perlu pengamatan yang sangat ketat

• Tidak perlu selalu melakukan pemeriksaan penunjang dan bila dilakukan pemeriksaan penunjang,  tindakan harus sesuai dengan hasilnya

• Catat dengan cermat apa yang dilakukan atau tidak dilakukan

• Tidak ada aturan baku yang harus ditaati

2.4       Kejang Demam

a.    Definisi Kejang Demam

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari, 38oC) akibat suatu proses ekstra kranial, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun. Setiap kejang kemungkinan dapat menimbulkan epilepsi dan trauma pada otak, sehingga mencemaskan orang tua. Pengobatan dengan antikonvulsan setiap hari yaitu dengan fenobarbital atau asam valproat mengurangi kejadian kejang demam berulang. Obat pencegahan kejang tanpa demam (epilepsi) tidak pernah dilaporkan. Pengobatan intermittent dengan diazepam pada permulaan pada kejang demam pertama memberikan hasil yang lebih baik. Antipiretik bermanfaat, tetapi tidak dapat mencegah kejang demam namun tidak dapat mencegah berulangnya kejang demam.

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38oC) akibat suatu proses ekstra kranial.1-4 Dalam praktek sehari-hari orang tua sering cemas bila anaknya mengalami kejang, karena setiap kejang kemungkinan dapat menimbulkan epilepsy dan trauma pada otak.5 Kejang merupakan gangguan syaraf yang sering dijumpai pada anak.1-3 Insiden kejang demam 2,2-5% pada anak di bawah usia 5 tahun. 1-3Anak laki-laki lebih sering dari pada perempuan dengan perbandingan 1,2–1,6:1.1,2 Saing B (1999), menemukan 62,2%, kemungkinan kejang demam berulang pada 90 anak yang mengalami kejang demam sebelum usia 12 tahun, dan 45% pada 100 anak yang mengalami kejang setelah usia 12 tahun.1 Kejang demam kompleks dan khususnya kejang demam fokal merupakan prediksi untuk terjadinya epilepsi.6 Sebagian besar peneliti melaporkan angka kejadian epilepsi kemudian hari sekitar 2 – 5 %.3 Tujuan tulisan ini adalah mengemukakan adanya pilihan obat lain agar.

b.    Diagnosis Kejang Demam

Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah bangkitan kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab lain.7

Penggolongan kejang demam menurut criteria Nationall Collaborative Perinatal Project adalah kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang lama kejangnya kurang dari 15 menit, umum dan tidak berulang pada satu episode demam. Kejang demam kompleks adalah kejang demam yang lebih lama dari 15 menit baik bersifat fokal atau multipel.4 Kejang demam berulang adalah kejang demam yang timbul pada lebih dari satu episode demam.3 Penggolongan tidak lagi menurut kejang demam sederhana dan epilepsi yang diprovokasi demam tetapi dibagi menjadi pasien yang memerlukan dan tidak memerlukan pengobatan rumat3.

Umumnya kejang demam pada anak berlangsung pada permulaan demam akut, berupa serangan kejang klonik umum atau tonik klonik, singkat dan tidak ada tanda-tanda neurologi post iktal,2,3

Pemeriksaan EEG pada kejang demam dapat memperlihatkan gelombang lambat di daerah belakang yang bilateral, sering asimetris, kadang-kadang unilateral.1,3 Pemeriksaan EEG dilakukan pada kejang

demam kompleks atau anak yang mempunyai risiko untuk terjadinya epilepsi.8  Pemeriksaan pungsi lumbal diindikasikan pada saat pertama sekali timbul kejang demam untuk menyingkirkan adanya proses infeksi intra kranial,7 perdarahan subaraknoid atau gangguan demielinasi,8 dan dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun yang menderita kejang demam.1-3

c.    Tata Laksana Kejang Demam

Tujuan pengobatan kejang demam pada anak adalah untuk,

• Mencegah kejang demam berulang

• Mencegah status epilepsi

• Mencegah epilepsi dan / atau mental retardasi

• Normalisasi kehidupan anak dan keluarga.

d.    Pengobatan Fase Akut

Anak yang sedang mengalami kejang, prioritas utama adalah menjaga agar jalan nafas tetap terbuka. Pakaian dilonggarkan, posisi anak dimiringkan untuk mencegah aspirasi. Sebagian besar kasus kejang berhenti sendiri, tetapi dapat juga berlangsung terus atau berulang. Pengisapan lendir dan pemberian oksigen harus dilakukan teratur, kalau perlu dilakukan intubasi.2,3,9 Keadaan dan kebutuhan cairan, kalori dan elektrolit harus diperhatikan. Suhu tubuh dapat diturunkan dengan kompres air hangat (diseka) dan pemberian antipiretik2,3,9,10 (asetaminofen oral 10 mg/ kg BB, 4 kali sehari atau ibuprofen oral 20 mg/kg BB, 4 kali sehari).11

Saat ini diazepam merupakan obat pilihan utama untuk kejang demam fase akut, karena diazepam mempunyai masa kerja yang singkat.12 Diazepam dapat diberikan secara intravena atau rektal,2,3 jika diberikan intramuskular absorbsinya lambat.13 Dosis diazepam pada anak adalah 0,3 mg/kg BB, diberikan secara intravena pada kejang demam fase akut,14 tetapi  pemberian tersebut sering gagal pada anak yang lebih kecil.15 Jika jalur intravena belum terpasang, diazepam dapat diberikan per rektal dengan dosis 5 mg bila berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg pada berat badan lebih dari 10 kg.2,3,16 Pemberian diazepam secara rektal aman dan efektif serta dapat pula diberikan oleh orang tua di rumah.2,3,9,15 Bila diazepam tidak tersedia, dapat diberikan luminal suntikan intramuskular dengan dosis awal 30 mg untuk neonatus, 50 mg untuk usia 1 bulan – 1 tahun, dan 75 mg untuk usia lebih dari 1 tahun.2 Midazolam intranasal (0,2 mg/kg BB) telah diteliti aman dan efektif untuk mengantisipasi kejang demam akut pada anak.12 Kecepatan absorbsi midazolam ke aliran darah vena dan efeknya pada sistem syaraf pusat cukup baik;17 Namun efek terapinya masih kurang bila dibandingkan dengan diazepam intravena.18

e.    Mencari dan Mengobati Penyebab

Kejang dengan suhu badan yang tinggi dapat terjadi karena faktor lain, seperti meningitis atau ensefalitis.Oleh sebab itu pemeriksaan cairan serebrospinal diindikasikan pada anak pasien kejang demam berusia kurang dari 2 tahun, karena gejala rangsang selaput otak lebih sulit ditemukan pada kelompok umur tersebut. Pada saat melakukan pungsi lumbal harus diperhatikan pula kontra indikasinya.1-3 Pemeriksaan laboratorium lain dilakukan atas indikasi untuk mencari penyebab, seperti pemeriksaan darah rutin, kadar gula darah dan elektrolit. Pemeriksaan CT-Scan dilakukan pada anak dengan kejang yang tidak diprovokasi oleh demam dan pertama kali terjadi, terutama jika kejang atau pemeriksaan post iktal menunjukkan abnormalitas fokal.19

f.     Pengobatan Profilaksis Terhadap Kejang Demam Berulang

Pencegahan kejang demam berulang perlu dilakukan, karena menakutkan keluarga dan bila berlangsung terus dapat menyebabkan kerusakan otak yang menetap.2 Terdapat 2 cara profilaksis, yaitu,2,3,9

• Profilaksis intermittent pada waktu demam

• Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari.

g.    Profilaksis Intermittent pada Waktu Demam

Pengobatan profilaksis intermittent dengan anti konvulsan segera diberikan pada waktu pasien demam 61 Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002 (suhu rektal lebih dari 38ºC). Pilihan obat harus dapat cepat masuk dan bekerja ke otak.2,3 Antipiretik saja dan fenobarbital tidak mencegah timbulnya kejang berulang.2,10 Rosman dkk,20 meneliti bahwa diazepam oral efektif untuk mencegah kejang demam berulang dan bila diberikan intermittent hasilnya lebih baik karena penyerapannya lebih cepat.2,3 Diazepam diberikan melalui oral atau rektal.2,3,9 Dosis per rectal tiap 8 jam adalah 5 mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg. Dosis oral diberikan 0,5 mg/kg BB perhari dibagi dalam 3 dosis, diberikan bila pasien menunjukkan suhu 38,5oC atau lebih.2,3 Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotoni.3 Martinez dkk, dikutip dari Soetomenggolo dkk 3 menggunakan klonazepam sebagai obat anti konvulsan intermittent (0,03 mg/kg BB per dosis tiap 8 jam) selama suhu diatas 38oC dan dilanjutkan jika masih demam. Ternyata kejang demam berulang terjadi hanya pada 2,5% dari 100 anak yang diteliti. Efek samping klonazepam yaitu mengantuk, mudah tersinggung, gangguan tingkah laku, depresi, dan salivasi berlebihan.3 Tachibana dkk, dikutip dari Soetomenggolo dkk 3 meneliti khasiat kloralhidrat supositoria untuk mencegah kejang demam berulang. Dosis yang diberikan adalah 250 mg untuk berat badan kurang dari 15 kg, dan 500 mg untuk berat badan lebih dari 15 kg, diberikan bila suhu diatas 38oC. Hasil yang didapat adalah terjadinya kejang demam berulang pada 6,9% pasien yang menggunakan supositoria kloralhidrat dibanding dengan 32% pasien yang tidak menggunakannya. Kloralhidrat dikontraindikasikan pada pasien dengan kerusakan ginjal, hepar, penyakit jantung, dan gastritis.8

h.    Profilaksis Terus Menerus dengan Antikonvulsan Tiap Hari

Indikasi pemberian profilaksis terus menerus pada saat ini adalah:2,3

•    Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan atau gangguan perkembangan neurologis.

•    Terdapat riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik pada orang tua atau saudara kandung.

•    Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap.

•    Kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam.

Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1 – 2 tahun setelah kejang terakhir, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 – 2 bulan.2,3,21 Pemberian profilaksis terus menerus hanya berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat, tetapi tidak dapat mencegah timbulnya epilepsi di kemudian hari3. Pemberian fenobarbital 4 – 5 mg/kg BB perhari dengan kadar sebesar 16 mg/mL dalam darah menunjukkan hasil yang bermakna untuk mencegah berulangnya kejang demam.1,3 Efek samping fenobarbital ialah iritabel, hiperaktif, pemarah dan agresif ditemukan pada 30–50 % kasus. Efek samping fenobarbital dapat dikurangi dengan  menurunkan dosis.3 Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat yang memiliki khasiat sama dibandingkan dengan fenobarbital3,22. Ngwane meneliti kejadian kejang berulang sebesar 5,5 % pada kelompok yang diobati dengan asam valproat dan 33 % pada kelompok tanpa pengobatan dengan asam valproat.22 Dosis asam valproat adalah 15 –40 mg/kg BB perhari.3 Efek samping yang ditemukan adalah hepatotoksik, tremor dan alopesia8,23. Fenitoin dan karbamazepin tidak memiliki efek profilaksis terus menerus2,3,

Millichap,24 merekomendasikan beberapa hal dalam upaya mencegah dan menghadapi kejang demam.

•    Orang tua atau pengasuh anak harus diberi cukup informasi mengenai penanganan demam dan kejang.

•    Profilaksis intermittent dilakukan dengan memberikan diazepam dosis 0,5 mg/kg BB perhari, per oral pada saat anak menderita demam. Sebagai alternatif dapat diberikan profilaksis terus menerus dengan fenobarbital.

•    Memberikan diazepam per rektal bila terjadi kejang.

•    Pemberian fenobarbital profilaksis dilakukan atas indikasi, pemberian sebaiknya dibatasi sampai 6 –   12 bulan kejang tidak berulang lagi dan kadar fenoborbital dalam darah dipantau tiap 6 minggu – 3 bulan, juga dipantau keadaan tingkah laku dan psikologis anak.

i.     Penatalaksanaan Kejang Demam

Penatalaksanaan kejang demam pada anak mencakup dalam tiga hal.

1.  Pengobatan fase akut yaitu membebaskan jalan nafas dan memantau fungsi vital tubuh. Saat ini diazepam intravena atau rektal merupakan obat pilihan utama, oleh karena mempunyai masa kerja yang singkat. Jika tidak ada diazepam, dapat digunakan luminal suntikan intramuscular ataupun yang lebih praktis midazolam intranasal.

2. Mencari dan mengobati penyebab dengan melakukan pemeriksaan pungsi lumbal pada saat pertama sekali kejang demam. Fungsi lumbal juga dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun karena gejala neurologis sulit ditemukan. Pemeriksaan laboratorium penunjang lain dilakukan sesuai indikasi.

3. Pengobatan profilaksis.

a.  Intermittent : anti konvulsan segera diberikan pada waktu pasien demam (suhu rektal lebih dari 380 C) dengan menggunakan diazepam oral / rektal, klonazepam atau kloralhidrat supositoria.

b.   Terus menerus, dengan memberikan fenobarbital atau asam valproat tiap hari untuk mencegah berulangnya kejang demam. Pemberian obat-obatan untuk penatalaksanaan kejang demam pada anak, harus dipertimbangkan antara khasiat tarapeutik obat dan efek sampingnya.

2.5       ISPA ( Inspeksi Saluran Pernafasan Akut )

a.    Definisi ISPA

ISPA sering disalah artikan sebagai infeksi saluran pernapasan atas. Yang benar ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah (6).

ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru, beserta organ-organ disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru (5,7).

Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian (5).

Program Pemberantasan Penyakit (P2) ISPA membagi penyakit ISPA dalam 2 golongan yaitu pneumonia dan yang bukan pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat beratnya penyakit yaitu pneumonia berat dan pneumonia tidak berat. Penyakit batuk pilek seperti rinitis, faringitis, tonsilitis dan penyakit jalan napas bagian atas lainnya digolongkan sebagai bukan pneumonia. Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan napas bagian atas ini ialah virus dan tidak dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman Streptococcus jarang ditemukan pada balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik penisilin, semua radang telinga akut harus mendapat antibiotik (6).

ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya (7).

Kelainan pada sistem pernapasan terutama infeksi saluran pernapasan bagian atas dan bawah, asma dan ibro kistik, menempati bagian yang cukup besar pada lapangan pediatri. Infeksi saluran pernapasan bagian atas terutama yang disebabkan oleh virus, sering terjadi pada semua golongan masyarakat pada bulan-bulan musim dingin.

Tetapi ISPA yang berlanjut menjadi pneumonia sering terjadi pada anak kecil terutama apabila terdapat gizi kurang dan dikombinasi dengan keadaan lingkungan yang tidak hygiene. Risiko terutama terjadi pada anak-anak karena meningkatnya kemungkinan infeksi silang, beban immunologisnya terlalu besar karena dipakai untuk penyakit parasit dan cacing, serta tidak tersedianya atau berlebihannya pemakaian antibiotik (8).

b.    Tanda-tanda bahaya ISPA

Pada umumnya suatu penyakit saluran pernapasan dimulai dengan keluhan-keluhan dan gejala-gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit mungkin gejala-gejala menjadi lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernapasan dan mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernapasan maka dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi, maka perlu diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat-cepat ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernapasan.

Tanda-tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda-tanda klinis dan tanda-tanda laboratoris.

Tanda-tanda klinis

•  Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

•    Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.

•  Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.

•    Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.

Tanda-tanda laboratoris

•    hypoxemia,

•    hypercapnia dan  acydosis (metabolik dan atau respiratorik) (4). Tanda-tanda bahaya pada anak golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun adalah: tidak bisa minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk, sedangkan tanda bahaya pada anak golongan umur kurang dari 2 bulan adalah: kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun ampai kurang dari setengah volume yang biasa diminumnya), kejang, kesadaran menurun, stridor, Wheezing, demam dan dingin (4).

c.    Penatalaksanaan Kasus ISPA

Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang benar merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya kematian karena pneumonia dan turunnya penggunaan antibiotik dan obat batuk yang kurang tepat pada pengobatan penyakit ISPA) .

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA (4). Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :

d.    Pemeriksaan

Pemeriksaan artinya memperoleh informasi tentang penyakit anak dengan mengajukan beberapa pertanyaan kepada ibunya, melihat dan mendengarkan anak (5).

Hal ini penting agar selama pemeriksaan anak tidak menangis (bila menangis akan meningkatkan frekuensi napas), untuk ini diusahakan agar anak tetap dipangku oleh ibunya. Menghitung napas dapat dilakukan tanpa membuka baju anak. Bila baju anak tebal, mungkin perlu membuka sedikit untuk melihat gerakan dada. Untuk melihat tarikan dada bagian bawah, baju anak harus dibuka sedikit. Tanpa pemeriksaan auskultasi dengan steteskop penyakit pneumonia dapat didiagnosa dan diklassifikasi (4).

e.    Klasifikasi ISPA

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:

•  Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada  kedalam (chest indrawing).

•    Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.

•   Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia (4).

Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun.

Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :

•   Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.

•   Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat.

Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :

•   Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).

•   Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit atau lebih.

•   Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak

f.     Pengobatan

•  Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral,   oksigendan sebagainya.

•   Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain.

•   Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan di rumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti kodein,dekstrometorfan dan, antihistamin.

 Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila  pada pemeriksaan tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai pembesaran kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang tenggorokan oleh kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin) selama 10 hari. Tanda bahaya setiap bayi atau anak dengan tanda bahaya harus diberikan perawatan khusus untuk pemeriksaan selanjutnya. Petunjuk dosis dapat dilihat pada lampiran.

g.    Perawatan dirumah

Beberapa hal yang perlu dikerjakan seorang ibu untuk mengatasi anaknya yang menderita ISPA.

§  Mengatasi panas (demam)

       Untuk anak usia 2 bulan samapi 5 tahun demam diatasi dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es).

§  Mengatasi batuk

       Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh  diberikan tiga kali sehari.

§  Pemberian makanan

       Berikan makanan yang cukup gizi, sedikit-sedikit tetapi berulang-ulang yaitu lebih sering dari biasanya, lebih-lebih jika muntah. Pemberian ASI pada bayi yang menyusu tetap diteruskan.

§  Pemberian minuman

       Usahakan pemberian cairan (air putih, air buah dan sebagainya) lebih banyak dari biasanya. Ini akan membantu mengencerkan dahak, kekurangan cairan akan menambah parah sakit yang diderita.

§  Lain-lain

       Tidak dianjurkan mengenakan pakaian atau selimut yang terlalu tebal dan rapat, lebih-lebih pada anak dengan demam. Jika pilek, bersihkan hidung yang berguna untuk mempercepat kesembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah. Usahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat yaitu yang berventilasi cukup dan tidak berasap. Apabila selama perawatan dirumah keadaan anak memburuk maka dianjurkan untuk membawa kedokter atau petugas kesehatan. Untuk penderita yang mendapat obat antibiotik, selain tindakan diatas usahakan agar obat yang diperoleh tersebut diberikan dengan benar selama 5 hari penuh. Dan untuk penderita yang mendapatkan antibiotik, usahakan agar setelah 2 hari anak dibawa kembali kepetugas kesehatan untuk pemeriksaan ulang (4,5) .

h.    Pencegahan dan Pemberantasan

-     Pencegahan dapat dilakukan dengan :

• Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

• Immunisasi.

• Menjaga kebersihan prorangan dan lingkungan.

• Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

-     Pemberantasan yang dilakukan adalah :

• Penyuluhan kesehatan yang terutama di tuj ukan pada para ibu.

• Pengelolaan kasus yang disempurnakan.

• Immunisasi .

-     Pelaksana pemberantasan

       Tugas pemberatasan penyakit ISPA merupakan tanggung jawab bersama. Kepala Puskesmas bertanggung jawab bagi keberhasilan pemberantasan di wilayah kerjanya.

Sebagian besar kematiaan akibat penyakit pneumonia terjadi sebelum penderita mendapat pengobatan petugas Puskesmas. Karena itu peran serta aktif masyarakat melalui aktifitas kader akan sangat'membantu menemukan kasus-kasus pneumonia, yang perlu mendapat pengobatan antibiotik (kotrimoksasol) dan kasus-kasus pneumonia berat yang perlu segera dirujuk ke rumah sakit.

Dokter puskesmas mempunyai tugas sebagai berikut :

•   Membuat rencana aktifitas pemberantasan ISPA sesuai dengan dana atau sarana dan tenaga yang tersedia.

•   Melakukan supervisi dan memberikan bimbingan penatalaksanaan standar kasus-kasus ISPA kepada perawat atau paramedis.

•     Melakukan pemeriksaan pengobatan kasus- kasus pneumonia berat/penyakit dengan tanda-tanda bahaya yang dirujuk oleh perawat/paramedis dan merujuknya ke rumah sakit bila dianggap perlu.

•   Memberikan pengobatan kasus pneumonia berat yang tidak bisa dirujuk ke rumah sakit.

•   Bersama dengan staff puskesmas memberi kan penyuluhan kepada ibu-ibu yang mempunyai anak balita. perihal pengenalan tanda-tanda penyakit pneumonia serta tindakan penunjang di rumah,

•  Melatih semua petugas kesehatan di wilayah puskesmas yang di beri wewenang mengobati penderita penyakit ISPA,

•  Melatih kader untuk bisa, mengenal kasus pneumonia serta dapat memberikan penyuluhan terhadap ibu-ibu tentang penyaki ISPA,

•  Memantau aktifitas pemberantasan dan melakukan evaluasi keberhasilan pemberantasan penyakit ISPA. menditeksi hambatan yang ada serta menanggulanginya termasuk aktifitas pencatatan dan pelaporan serta pencapaian target.

Paramedis Puskesmas Puskesmas pembantu

•  Melakukan penatalaksanaan standar kasus-kasus ISPA sesuai petunjuk yang ada.

•  Melakukan konsultasi kepada dokter Puskesmas untuk kasus-kasus ISPA tertentu seperti pneumoni berat, penderita dengan weezhing dan stridor.

•   Bersama dokter atau dibawah, petunjuk dokter melatih kader.

•   Memberi penyuluhan terutama kepada ibu-ibu.

• Melakukan tugas-tugas lain yang diberikan oleh pimpinan Puskesmas sehubungan dengan pelaksanaan program pemberantasan penyakit ISPA.

Kader kesehatan

•  Dilatih untuk bisa membedakan kasus pneumonia (pneumonia berat dan pneumonia tidak berat) dari kasus-kasus bukan pneumonia.

•   Memberikan penjelasan dan komunikasi perihal penyakit batuk pilek biasa (bukan pneumonia) serta penyakit pneumonia kepada ibu-ibu serta perihal

2.6       Demam Berdarah

a.    Definisi Demam Berdarah

anak sakit gawat ialah anak nyawanya terancam oleh kekurangan suplai oksigen dan nutrien yang disebabkan oleh disfungsi respirasi dan kardiovaskular atau peningkatan kebutuhan oksigen pada berbagai keadaan stres seperti trauma, tindakan bedah, luka bakar, sepsis, demam tinggi, keracunan, syok, malformasi kongenital, keganasan, henti jantung-paru dan sakit gawat lain.1-4 Defisiensi oksigen selular berpengaruh buruk pada fungsi sistem saraf pusat, kardiovaskular, respirasi, gastrointestinal, renal, dan hematologi yang bila berlangsung lama dapat menimbulkan gangguan transportasi oksigen global, disfungsi sistem organ multipel dan kematian.5-9

Tubuh dipertahankan tetap dalam keadaan normal oleh sistem homeostasis yaitu mekanisme kompensasi fisiologik yang meliputi seluruh respons stres otonomik dan hormonal dengan meningkatkan curah jantung dan pelepasan oksigen di organ vital secara optimal.5,10 Pada keadaan suplai oksigen rendah, mekanisme neurohumoral terutama sistem saraf simpatis diaktifkan sehingga terjadi vasokonstriksi dan pengalihan aliran darah dari kulit, ginjal, saluran cerna dan otot rangka ke otak dan jantung. Perangsangan sistem saraf simpatis juga menyebabkan pelepasan norepinefrin dan epinefrin, katekolamin yang memberi efek serupa dengan stimulasi system saraf simpatis.5

Penurunan perfusi ginjal menyebabkan pelepasan renin, angiotensin II, aldosteron dan arginine vasopressin (AVP) sehingga terjadi retensi air dan sodium serta peningkatan volume intravaskular. Penurunan pH susunan saraf pusat merangsang kemoreseptor di daerah medula sehingga terjadi peningkatan volume tidal, frekuensi pernapasan, hiperventilasi, volume pernapasan semenit, dan alkalosis respiratorik. Secara umum pada anak sakit gawat, peningkatan aktivitas neurohumoral membantu pelepasan oksigen melalui hiperventilasi, vasokonstriksi, redistribusi aliran darah, peningkatan volume intravaskular, tekanan darah, denyut jantung dan kontraktilitas miokard.5,10

Penanganan awal seorang anak sakit gawat dilakukan melalui pendekatan pada disfungsi multisistem. Diarahkan pada optimalisasi mekanisme kompensasi pelepasan nutrien terutama oksigen karena itu selalu dimulai dengan tunjangan hidup dasar atau resusitasi jantung paru (resusitasi ABC), disamping tatalaksana penyakit primer.5,11-13

b.    Kegawatan Demam Berdarah Dengue

Manifestasi klinik utama demam berdarah dengue (DBD) adalah demam tinggi (>39^oC sampai hiperpireksi 40-41^oC), hepatomegali, fenomena perdarahan dan gagal sirkulasi. Sering terdapat keluhan epigastrik, nyeri tekan pada pinggir kosta kanan, nyeri abdomen menyeluruh dan mungkin disertai kejang.14 Kegawatan DBD adalah kegawatan medik akut yang terutama melibatkan sistem hematologi dan kardiovaskular.14

Fenomena perdarahan pada DBD berkaitan dengan perubahan vaskular, penurunan jumlah trombosit (<100.000/µl) dan koagulopati. Tendensi perdarahan terlihat pada uji tourniquet positif, petekie, purpura, ekimosis, dan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena.14

 Disfungsi sirkulasi atau syok pada DBD, (sindrom syok dengue = SSD) yang biasanya terjadi antara hari sakit ke 2-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi plasma leakage, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia, yang mengakibatkan berkurangnya venous return, preload miokard, volume sekuncup dan curah jantung, sehingga terjadi disfungsi sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oliguria atau anuria, sedangkan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai oleh penurunan kesadaran.5,14 Pada fase awal SSD fungsi organ vital dipertahankan dari hipovolemia oleh sistem homeostasis dalam bentuk takikardia, vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas miokard, takipnea, hiperpnea dan hiperventilasi. Vasokonstriksi perifer mengurangi perfusi non esensial di kulit yang menyebabkan sianosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan pemanjangan waktu pengisian kapiler (>5 detik). Perbedaan suhu kulit dan suhu tubuh lebih dari 2oC menunjukkan mekanisme homeostasis masih utuh. Pada tahap SSD kompensasi curah jantung dan tekanan darah normal kembali.5,14  Penurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat pada SSD, yang berarti sistem homeostasis terganggu, kelainan hemodinamik berat, dan telah terjadi dekompensasi. Mula-mula tekanan nadi turun kurang dari 20mmHg misalnya 100/ 90, oleh karena tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return dan volume sekuncup, sedangkan tekanan diastolik meninggi sesuai dengan peningkatan tonus vaskular.5,14 Sindrom syok dengue berlanjut dengan kegagalan mekanisme homeostasis. Efektivitas dan integritas sistem kardiovaskular rusak, perfusi miokard dan curah jantung menurun, sirkulasi makro dan mikro terganggu, terjadi iskemia jaringan, kerusakan fungsi sel secara progresif dan ireversibel, sehingga terjadi kerusakan sel dan organ dan pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.5,14

Prognosis kegawatan DBD tergantung pada pengenalan, pengobatan tepat, segera dan pemantauan syok secara ketat. Sekali SSD teratasi walaupun berat, penyembuhan akan terjadi dalam 2-3 hari. Tanda prognosis baik adalah membaiknya takikardia, takipneu dan kesadaran, diuresis cukup dan nafsu makan timbul. Lama perjalanan DBD berat adalah 7- 10 hari. Pada masa konvalesen DBD

c.    Tata laksana Kegawatan Demam Berdarah Dengue

Transisi SSD terkompensasi ke ireversibel berlangsung cepat sekali, karena itu intervensi agresif untuk penyelamatan hidup perlu dilakukan segera. Intervensi dilakukan sebelum terjadi anuria, hipotensi, asidosis dan koma, yaitu saat terdapat tanda hipovolemia, hipoperfusi dan takikardia.5,14 Tata laksana kegawatan DBD berorientasi pada pendekatan patofisiologi multisistem terpadu yang diarahkan pada pemenuhan kebutuhan oksigen dan nutrien, melalui optimalisasi curah jantung dan perfusi jantung, otak dan ginjal sehingga fungsi homeostasis kembali normal, nutrisi dapat diberikan dan kesembuhan dapat diharapkan

d.    Urutan tata laksana kegawatan DBD

•   Penimbangan berat badan. Berat badan perlu ditimbang saat pasien datang sebagai dasar perhitungan pengobatan dan untuk menilai perjalanan penyakit. Pada tahap awal, penimbangan berat badan dilakukan 2–3 kali sehari (dengan timbangan gantung), selanjutnya paling kurang satu kali sehari. Perkiraan berat badan dapat dihitung berdasarkan rumus: BB (kg) = 2 x umur (tahun) + 4.15

•   Pemberian tunjangan hidup dasar. Obat pertama yang harus diberikan pada kegawatan DBD adalah oksigen. Hipoksemia harus dicegah dan dikoreksi. Dimulai dengan resusitasi jantung paru yang memastikan jalan napas terbuka dan pernafasan adekuat. Saturasi oksigen dipertahankan antara 95–100% dan kadar hemoglobin cukup.

•   Pemasangan akses vena. Buat akses vena dan ambil contoh darah untuk analisis gas darah, kadar hemoglobin, hemotokrit, jumlah trombosit, golongan darah dan crossmatch, ureum, kreatinin, elektrolit Na, K, Cl, Ca, Mg, P dan asam laktat.

•   Pemasangan kateter urin.Pasang kateter urin dan lakukan penampungan urin, pemeriksaan urinalisis, dan pengukuran berat jenis urin. Jumlah dieresis dihitung setiap jam (normal: 2-3 ml/kgbb/jam). Bila diuresis kurang dari 1 ml/kgbb/jam berarti terdapat hipoperfusi ginjal. Oliguria lebih dahulu muncul dari pada penurunan tekanan darah dan takikardia.

•      Pemasangan pipa oro / nasogastrik.Pemasangan pipa oro / nasogastrik pada anak sakit gawat berguna untuk dekompresi, memantau perdarahan saluran cerna (stres gastritis) dan melakukan bilasan lambung dengan garam fisiologik.11-13 Stres Gastritis biasanya memberi respons baik terhadap pembilasan lambung dan koreksi hemodinamik.16

•   Resusitasi cairan. Resusitasi cairan adalah pemberian bolus cairan resusitasi secara cepat melalui akses intravaskular atau intraoseal pada keadaan hipovolemia. Tujuan resusitasi cairan adalah menyelamatkan otak dari gangguan hipoksikiskemik, melalui peningkatan preload dan curah jantung, mengembalikan volume sirkulasi efektif, mengembalikan oxygen-carrying capacity dan mengoreksi gangguan metabolik dan elektrolit.5,15

e.    Jenis cairan resusitasi

Cairan kristaloid isotonik efektif mengisi ruang intersisial, mudah disediakan, tidak mahal, tidak menimbulkan reaksi alergik; namun hanya seperempat bagian bolus tetap berada di ruang intravaskular, sehingga diperlukan volume yang lebih besar 4-5 kali defisit dengan risiko terjadi edema jaringan terutama paru. Contoh cairan kristaloid isotonik adalah garam fisiologik (NaCl 0.9%), ringer laktat dan ringer asetat.5,14-15 Cairan koloid berada lebih lama di ruang intravaskular, mampu mempertahankan tekanan onkotik, namun selain lebih mahal, dapat menyebabkan reaksi sensitivitas dan komplikasi lain. Contoh cairan koloid adalah albumin 5%, hetastarch, dextran 40% dan gelatin.5,14-15 Darah, fresh frozen-plasma dan komponen darah lain diberikan untuk mempertahankan Hb, menaikkan daya angkut oksigen, memberikan faktor pembekuan untuk mengoreksi koagulopati. Produk darah perlu

dihangatkan terlebih dahulu sebelum diberikan. Risiko penggunaan darah dalam jumlah besar dan cepat adalah infeksi blood-borne, hipotermia dan hipokalsemia, karena clearance sitrat tidak adekuat sehingga dapat mengganggu fungsi miokard.15 Cairan yang mengandung glukosa tidak diberikan dalam bentuk bolus karena dapat menyebabkan hiperglikemia, diuresis osmotik dan memperburuk cedera serebral iskemik. Hiperglikemik yang sering terdapat pada pasien syok akan terkontrol tanpa insulin oleh perbaikan fungsi homeostatik apabila syok teratasi.5,15

f.     Cara pemberian cairan resusitasi

Resusitasi cairan paling baik dilakukan pada tahap syok hipovolemik kompensasi, sehingga dapat mencegah terjadinya syok dekompensasi dan ireversibel.5-15

Bolus kristaloid isotonik 10-30 ml/kgbb diberikan dalam 6-10 menit, (WHO kurang dari 20 menit) melalui akses intravaskular atau intraoseal dengan bantuan syringe pump dan three-way stopcock.10,12 Setiap selesai pemberian bolus dilakukan penilaian keadaan anak. Bila masih terdapat tanda syok diberikan bolus kristaloid kedua 10-30 ml/kgbb/6-10menit. Bolus selanjutnya baik kristaloid maupun koloid diberikan sampai perfusi sistemik membaik dan syok teratasi.5-15 Anak yang mengalami syok hipovolemik sering memerlukan cairan resusitasi 60-80 ml/kgbb dalam satu jam pertama dan 200 ml/kgbb dalam beberapa jam kemudian.12 Ekspansi volume intravaskular secara cepat dengan panduan diuresis dapat mengembalikan tekanan darah dan perfusi perifer. Cairan resusitasi dapat diberikan secara aman sampai 30% volume intravaskular. Hal yang membatasi resusitasi cairan ialah apabila peningkatan preload atau pengisian ventrikel tidak diikuti oleh peningkatan curah jantung, tidak memperbaiki perfusi perifer dan vascular bed , vaskular, dan edema.5-15

Bila volume yang diberikan lebih dari 50-100 ml/kgbb dalam 1-2 jam pertama perlu dilakukan pemantauan invasif tekanan vena sentral (CVP) atau tekanan atrium kanan untuk menilai fungsi miokard. Bila CVP <10 mmHg berarti fungsi miokard masih baik dan resusitasi cairan dapat diteruskan. Bila CVP >10 mmHg berarti terdapat disfungsi miokard atau penurunan kontraktilitas ventrikel kanan, peningkatan resistensi vaskular paru (afterload ventrikel kanan) atau syok kardiogenik.5-15

g.    Perawatan di PICU (Pediatric Intensive Care Unit)

Anak yang menderita SSD perlu dirawat di PICU untuk memantau dan mengantisipasi perubahan sirkulasi dan metabolik dan memberikan tindakan suportif intensif.

h.    Pemberian obat-obatan

Umumnya kegawatan DBD cukup diatasi dengan tunjangan ventilasi, pemberian oksigen dan resusitasi cairan. Pada SSD berat obat yang mungkin pula perlu diberikan saat resusitasi adalah bolus epinefrin, sodium bikarbonat, atropin, glukosa dan kalsium klorida, dan pasca resusitasi untuk stabilitas hemodinamik adalah infus epinefrin, dopamin dan dobutamin.15 Bolus obat resusitasi dapat diberikan secara intravena (IV), intraoseal (IO) atau endotrakeal. Penyuntikan obat resusitasi intrakardial tidak dilakukan lagi mengingat risiko terjadinya laserasi arteri koroner, tamponade dan aritmia jantung disamping pijatan jantung terpaksa harus dihentikan sementara.15 Infus obat resusitasi disiapkan dengan dekstrosa 5%, garam fisiologik atau ringer laktat menurut rule of six yaitu 6 mg obat x BB (kg) dilarutkan dalam 100 mL, diberikan dengan kecepatan 1 mL/jam = 1.0 µg/kgbb/menit.15

i.     Epinefrin

Bolus epinefrin diberikan pada henti jantung, bradikadia dan hipotensi yang non-responsif terhadap resusitasi jantung paru dan resusitasi cairan. Dosis bolus epinefrin IV dan IO inisial adalah 0.01 mg/kgbb (0.1 ml/kgbb epinefrin 1:10.000). Bila perlu dosis IV dan IO dinaikkan menjadi 0.1-0.2 mg/kgbb (0.1-0.2 ml epinefrin 1:1000), yang diulang tiap 3-5 menit. Dosis epinefrin endotrakeal adalah 0.1 mg/kgbb (0.1mL/ kgbb epinefrin 1:1000).lah 0.01 mg/kg (0.1 mL/kgbb cairan 1:10.000) yang bila perlu dinaikkan menjadi 0.1-0.2 mg/kgbb (0.1-0.2 mL/kgbb cairan 1:1000). Infus epinefrin diberikan bila masih terdapat hipotensi, bradikardia dan perfusi sistemik buruk. Dosis infuse epinefrin adalah 0.1-1.0 mg/kgbb/menit .

Epinefrin atau adrenalin adalah katekolamin endogen dengan efek a dan b adrenergik yang bekerja langsung pada reseptor adrenergik tanpa melalui pelepasan norepinefrin, karena itu dapat diberikan kepada bayi dan anak walaupun cadangan norepinefrin miokard terbatas. Efek b-adrenergik epinefrin yang muncul pada dosis rendah (<0.3 µg/kgbb/menit) adalah peningkatan kontraktilitas miokard, laju denyut jantung, tekanan sistolik dan nadi, relaksasi otot polos vascular bed otot rangka dan bronkus. Efek a-adrenergik epinefrin yang muncul pada dosis tinggi (>0.3 µg/ kgbb/menit) adalah vasokonstriksi splanknik, renal, ke otak dan jantung, meningkatkan resistensi vascular sistemik, tekanan darah sistolik dan diastolik, meningkatkan perfusi koroner dan pelepasan oksigen di jantung. Masa paruh epinefrin sekitar 2 menit, karena itu kecepatan infus epinefrin disesuaikan setiap 5 menit dengan memperhatikan laju denyut jantung, tekanan darah dan perfusi. Untuk mencegah ekstravasasi, infus epinefrin diberikan melalui kateter vena atau kateter vena sentralis. Asidosis yang menekan katekolamin perlu dikoreksi dengan pemberian oksigen, hiperventilasi dan perbaikan perfusi sistemik. Epinefrin tidak aktif pada cairan alkali karena itu tidak dicampurkan pada cairan bikarbonat atau alkali lain Epinefrin tersedia dalam vial 1 mg/mL. Larutan epinefrin 1:10.000 disiapkan untuk IV dan IO dosis rendah, larutan epinefrin 1:1000 disiapkan untuk IV dan IO dosis tinggi dan endotrakeal, masing-masing larutan perlu diberi label supaya tidak terjadi kesalahan. Infus epinefrin disiapkan menurut rule of six. (0.6 mg epinefrin x BB kg) dalam 100 mL bila diinfuskan dengan kecepatan 1mL/jam akan memberikan epinefrin 0.1 µg/kg/menit.

j.     Sodium bikarbonat

Sodium bikarbonat hanya diberikan pada henti jantung lama dan keadaan hemodinamik tidak stabil yang menyebabkan asidosis berat dan hiperkalemia. Bila dengan resusitasi jantung paru, pijat jantung dan pemberian bolus epinefrin masih terdapat henti jantung, di berikan bolus sodium bikarbonat 1 mEq/kgbb IV/ IO (tidak endotrakeal). Sesudah sirkulasi spontan terjadi, dosis sodiumbikarbonat selanjutnya didasarkan pada pemeriksaan pH dan PaCO2. Bila pemeriksaan analisis gas darah tidak dapat dilakukan diberikan sodium bikarbonat 0.5 mEq/kgbb tiap 10 menit secara infuse pelan selama 1-2 menit. Pemberian bikarbonat akan menimbulkan reaksi H+ + HCO3         H2CO3         H2O + CO2 di dalam darah sehingga pH plasma meningkat. Larutan sodium bikarbonat 8.4% (1 mEq/L) sangat hiperosmolar (2000 mOsm/L) dibandingkan plasma 280 mOsm/L, dapat menyebabkan hiperosmolaritas, dan hipernatremia. Pipa IV dan IO harus dibilas dulu dengan garam fisiologik sebelum dan sesudah dipakai untuk memberikan sodium bikarbonat. Sodium bikarbonat menyebabkan katekolamin tidak aktif dan pengendapan garam kalsium. Sodium bikarbonat tidak diberikan melalui endotrakeal Ekstravasasi sodium bikarbonat menyebabkan sklerosis vena dan nekrosis jaringan.

 

k.    Atropin

Curah jantung pada anak adalah rate dependent, karena itu bardikardia simptomatik (<60 kali/menit) akibat perfusi buruk, hipotensi dan hipoksemia harus diobati dengan resusitasi jantung paru, pemberian epinefrin atau atropin. Atropin adalah obat parasimpatolitik yang mempercepat sinus atau pacemaker atrial dan konduksi atrioventrikular. Atropin digunakan juga untuk mencegah bradikardia karena refleks vagal pada tindakan intubasi endotrakeal. Dosis atropin harus cukup untuk menimbulkan efek vagolitik dan mencegah bradikardi paradoks. Dosis atropin 0.02 mg/kgbb dengan dosis minimal 0.1 mg, Dosis atropin tunggal maksimal adalah 0.5 - 1 mg/kali yang dapat diulang tiap 5 menit dengan dosis total maksimal 1 mg untuk anak dan 2 mg untuk remaja. Atropin dapat diberikan melalui IV/IO dan endotrakeal. Atropin tersedia dalam kemasan 0.4 mg/mL.

l.     Glukosa

Glukosa hanya diberikan bila terdapat hipoglikemia dan pasien tidak memberikan respons terhadap tindakan resusitasi standar. Cadangan glikogen bayi dan anak sakit gawat terbatas dan cepat habis. Gejala hipoglikemia serupa dengan gejala hipoksemia yaitu perfusi buruk, takikardia, hipotermia, letargi dan hipotensi, karena hipoglikemia menekan fungsi miokard. Glukosa diberikan dengan dosis 0.5-1.0 g/ kg secara IV atau IO. Bolus D10W 5-10 ml/kgbb atau D5W atau D5 NaCl 0.9% atau RL 10-20 mL/kgbb dapat diberikan dalam 20 menit untuk mengobati hipoglikemia, walaupun cairan resusitasi mengandung glukosa tidak rutin digunakan. Konsentrasi maksimum D25W hanya diberikan secara IV.

m.   Kalsium klorida

Kalsium diberikan untuk mengobati hipokalsemia, hiperkalemia dan hipermagnesemia. Kandungan elemen kalsium pada kalsium glukonat 10% adalah 9 mg/mL dan pada kalsium klorida 10% adalah 27.2 mg/mL. Dosis kalsium klorida 10% adalah 0.2-0.5 mL/kgbb atau 5-7 mg/kgbb elemen kalsium sama dengan 20-25 mg/kgbb garam kalsium yang diberikan secara infus pelan (100 mg/menit) untuk mencegah bradikardia dan asistol. Dosis ini dapat diulangi satu kali lagi sesudah 10 menit. Dosis selanjutnya hanya diberikan biila dilakukan pengukuran kadar kalsium. Kalsium tidak dicampur dengan sodium bikarbonat karena dapat terjadi pengendapan.

n.    Dopamin

Dopamin diberikan untuk mengobati hipotensi atau perfusi perifer buruk pada anak dengan volume intravaskular cukup dan irama jantung stabil. Dopamin tersedia dalam kemasan 40 mg/mL. Cairan infus dopamin disiapkan menururt rule of six, yaitu 6 x BB(kg) mg dopamin dalam cairan 100 ml. Apabila diinfuskan dengan kecepatan 1ml/jam akan memberikan dopamin 1 mg/kgbb/menit. Masa paruh dopamin pendek karena itu diberikan secara infuse kontinu dengan bantuan pompa infus. Infus dopamine harus diberikan melalui kateter vena yang besar atau kateter vena sentraliis. Ekstravasasi dopamin dapat menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal. Dopamin dan katekolamin lain tidak diberikan bersamaan dengan sodium bikarbonat karena di nonaktifkan. Infus dopamin dimulai dengan 10mL/ jam atau 10mg/kgbb/menit yang selanjutnya disesuaikan dengan penilaian diuresis, perfusi sistemik, dan tekanan darah. Pada dosis rendah (2–5mg/kgbb/ menit), efek langsung dopamin pada reseptor badrenergik jantung sedikit, namun pada vascular bed dopamin merangsang reseptor dopaminergik dengan efek vasodilatasi yang meningkatkan aliran darah renal, splangnik, koroner dan serebral. Pada dosis tinggi (>5mg/kgbb/menit) dopamin memberi efek langsung dan tidak langsung melalui pelepasan norepinefrin saraf simpatis jantung pada reseptor β -adrenergik jantung dan efek vasokonstriksi β-adrenergik. Efek inotropik dopamin pada anak terbatas sesuai dengan inervasi simpatis miokard ventrikel yang belum sempurna. Infus dopamin 5-10 mg/kgbb/menit meningkatkan kontraktilias jantung tanpa efek pada tekanan darah dan denyut jantung. Infus dopamin 10-20 mgbb/kg/ menit terjadi vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah namun timbul masalah takikardia. Infus dopamin >20mg/kgbb/menit menyebabkan vasokonstriksi perifer hebat dan iskemia tanpa tambahan efek inotropik. Karena itu bila diperlukan efek inotropik, dopamin >20mg/kgbb/menit diberikan secara infus untuk memperoleh efek α dan β adrenergik lebih kuat.

o.    Dobutamin

Dobutamin diberikan pada pengobatan hipoperfusi yang berhubungan dengan peninggian resistensi vaskular sistemik. Dobutamin adalah katekolamin sintetik dengan efek selektif langsung pada reseptor badrenergik dan tidak tergantung pada cadangan norepinefrin. Dobutamin tidak mempunyai efek dopaminergik dan tidak berpengaruh pada aliran darah renal dan splangnik. Dobutamin paling efektif untuk mengobati gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik terutama yang disebabkan oleh kardiomiopati karena merendahkan resistensi vaskular paru dan sistemik sehingga meningkatkan curah jantung. Dobutamin kurang efektif dibandingkan epinefrin pada syok septik dan hipotensi karena memperburuk vasodilatasi sistemik yang sudah terjadi. Karena masa paruhnya rendah dobutamin diberikan secara infuse kontinu melalui kateter vena dengan bantuan pompa infus. Dobutamin tersedia dalam vial 25 mg dan 12.5 mg/mL. Infus dobutamin disiapkan menurut rule of six. Ekstravasasi dobutamin dapat menyebabkan iskemia jaringan dan nekrosis lokal. Dobutamin non aktif dalam cairan alkali. Infus dopamin dimulai dengan dosis 5-10 mg/kgbb/menit (5-10 mL/jam). Kecepatan infus dobutamin disesuaikan dengan tekanan darah dan perfusi pasien. Biasanya tidak diperlukan dosis dobutamin yang lebih besar daripada 20 mg/kgbb/menit.

Bab III

Penutup

3.1       Kesimpulan

       Beberapa penyakit yang umum diderita anak hampir dipastikan pada satu saat menyerang anak kita. Oleh sebab itu gejala penyakit dan cara penanganannya perlu dikenali. Penanganan juga bukan hanya membantu penyembuhan, namun juga dapat mencegah timbulnya komplikasi lebih jauh. Adapun beberapa jenis pada bayi dan anak balita yaitu : - Panas/demam - Kejang Demam –ISPA-TBC-Diare-Demam Berdarah. Saran Adapun saran dari penulisan makalah ini yaitu diharapkan pada pembaca makalah ini setelah membaca isi dari makalah ini bisa dimanfaatkan dalam kehidupan sehari-hari, misalnya untuk Penyakit ISPA Penatalaksanaan dan pemberantasan kasus ISPA diperlukan kerjasama semua pihak, yaitu peranserta masyarakat terutama ibu-ibu, dokter, para medis dam kader kesehatan untuk menunjang keberhasilan menurunkan angka, kematian dan angka kesakitan sesuai harapan pembangunan nasional.

Daftar Pustaka

            TBC

1.       Tuberkulosis – Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2006.

2.       Rahajoe N, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi : PP IDAI, 2005.

Demam

1.         Kliegman RM, Behrman RE. Fever. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE, Vaughn VC, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi 14, Philadelphia: WB Saunders, 1992;h.647-56.

2.         Hardiono D Pusponegoro. Penatalaksanaan demam pada anak.

3.         Departemen Kesehatan. Manajemen terpadu balita sakit. Modul klasifikasi dan menentukan tindakan, 1999.

4.         Santoso SO. Mekanisme kerja dan pemilihan obat antipiretik. Dalam: Iwan Darmansyah dan Suharti KS, penyunting. Penatalaksanaan demam. Bagian Farmakologi FKUI dan IDI, Jakarta, 1982;h.1-8.

Kejang Demam

1.    Saing B. Faktor pada kejang demam pertama yang berhubungan dengan terjadinya kejang demam berulang (Studi selama 5 tahun). Medan: Balai Penerbit FK-USU, 1999:1–44.

2.    Lumbantobing SM. Kejang demam. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI, 1995;1–52.

3.    Soetomenggolo TS. Kejang demam. Dalam: Soetomenggolo TS, Ismael S, Panyunting. Neurologi anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI, 1999. h. 244-52.

ISPA ( Inspeksi Saluran Pernafasan Akut )

1.    Ranuh, IG. G, Pendekatan Risiko Tinggi Dalam Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Anak. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FK-UNAIR 1980.

2.    Santosa, G. Masalah Batuk pada Anak. Continuing Education Anak. FK-UNAIR. 1980.

3.    Gawat Darurat Dibidang Pulmonologi .Simposium Gawat Darurat Pada Anak. Surabaya. 1987.

4.    DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.

5.    Bimbingan Ketrampilan Dalam Penatalaksanaan Infeksi Saluran Pernapasan Akut Pada Anak. Jakarata, :10 ,1991.

6.    Lokakarya Dan Rakernas Pemberantasan Penyakit Infeksi saluran pernapasan akut. 1992.

7.    Pendekatan Epidemiologi I dan Dasar-Dasar Surveilans. Untuk Pelatihan Prajabatan Umum dan Khusus Tenaga Paramedis di Puskesmas. Jakarta. 1992.

8.    Rendie, J, et.al . Ikhtisar Penyakit Anak. Alih bahasa: Eric Gultom. Binarupa Aksara. Jakarta. 1994.

Demam Berdarah

1.    Blumer JL. The critically ill child and the pediatric intensive care unit. Dalam: Blumer JL, penyunting. A practical guide to pediatric intensive care. Edisi ke-3. St. Louis: Mosby 1990. h. 3-5.

2. Zimmerman JJ. The pediatric critical care patient. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, penyunting. Pediatric critical care. Edisi ke-2. St Louis: Mosby 1998. h. 1-5.

3.   McConnell MS, Perkin RM. Shock sates. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, penyunting. Pediatric critical care. Edisi ke-2. St Louis: Mosby 1998. h. 293-306.

4.  Zimmerman JJ. Sepsis/septic shock. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, penyunting. Pediatric critical care. Edisi ke-2. St Louis: Mosby 1998. h. 1088-100.

Alamat Web :

demam                         : http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/2-2-6.pdf

TBC                             :                       http://childrengrowup.wordpress.com/2012/05/06/tuberkulosis-atau-tb-tbc-pada-anak/

Diare Akut                  : http://www.dokterku-online.com/index.php/article/76-mengenal-diare-akut-pada-bayi-dan-anak-

Ispa                              : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3775/1/fkm-rasmaliah9.pdf

Demam Berdarah : http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/4-4-1.pdf